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Questionnaire

Historique médical - questions générales

Nom du Patient

Prénom

Pour les femmes : êtes vous enceinte ou susceptible de l’être ?

oui

non

Ne sais pas

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis un ?

oui

non

Avez-vous été hospitalisé(e) depuis 5 ans ?

oui

non

Motif

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Anémies

Antidépresseurs

Anxiété

Asthme

Epilepsie, convulsions

Crise de tétanie

Désordre hormonaux

Diabète

Diminution de l'audition

Biphosphonates

Hernies hiatale

Glaucome

Hémophilie

Hépatite A, B ou C

Légionellose

Maladies cardiaques

Maladies du sang

Problème circulatoires

Rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Virus VIH (ou stade Sida)

Syncopes, vertiges

Thyroïde

Troubles des reins

Tuberculose

Ulcères à l'estomac

Addictions produits stupéfiants

Autres maladies

Avez-vous eu au cours d'une intervention chirurgicale, d'une extraction ou d'un accident, un saignement anormalement prolongé ?

oui

non

Prenez-vous actuellement l'un des traitements suivant :

Antibiotique

Aspirine

Anticoagulant

Antihistaminique

Cortisone

Prozac

Tranquilisant

Traitement pour la tension artérielle

Autre

Avez-vous déjà eu de graves réactions d'allergie ?

oui

non

Etes-vous allergique à l'un des produits suivants (merci de cocher le(s) produit(s) concerné(s) :

Anesthésique local chez le dentiste

Antibiotique

Anti-inflammatoire ou aspirine

Barbiturique

Codéine

Iode et produits dérivés

Latex

Métal

Neuroleptique ou somnifère

Autre

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

non

oui

lequels ?

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Cabinet des docteurs Olivier PILZ, Jérémy DURKALEC, Sophie BONJOUR et Iris RIVOIRE

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