Questionnaire

Nom du Patient

Prénom

Pour les femmes : êtes vous enceinte ou susceptible de l’être ?

oui

non

Ne sais pas

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis un ?

oui

non

Avez-vous été hospitalisé(e) depuis 5 ans ?

oui

non

Motif

Autres maladies

Avez-vous eu au cours d'une intervention chirurgicale, d'une extraction ou d'un accident, un saignement anormalement prolongé ?

oui

non

Prenez-vous actuellement l'un des traitements suivant :

Antibiotique

Aspirine

Anticoagulant

Antihistaminique

Cortisone

Prozac

Tranquilisant

Traitement pour la tension artérielle

Autre

Avez-vous déjà eu de graves réactions d'allergie ?

oui

non

Etes-vous allergique à l'un des produits suivants (merci de cocher le(s) produit(s) concerné(s) :

Anesthésique local chez le dentiste

Antibiotique

Anti-inflammatoire ou aspirine

Barbiturique

Codéine

Iode et produits dérivés

Latex

Métal

Neuroleptique ou somnifère

Autre

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

non

oui

lequels ?

Cabinet de chirurgie orale des Drs PILZ à Metz

Stomatologie et Chirugiens-dentistes Exercice limité à la chirurgie orale, l'implantologie,

Questionnaire

Historique médical - questions générales

Lundi	08h45 - 12h30	14h00 - 17h15
Mardi	10h45 - 12h30	14h00 - 17h15
Mercredi	08h45 - 12h30	14h00 - 17h15
Jeudi	08h45 - 12h30	14h00 - 17h15
Vendredi	08h45 - 12h30	14h00 - 17h15
Samedi	fermé
Dimanche	fermé