Accueil
Le cabinet
Plan d'accès
Urgences
Fiches Conseils
Implantologie
Chirurgie Orale
Les questionnaires
Questionnaire pré-RDV
Historique pré médical
Cabinet des docteurs Olivier PILZ, Jérémy DURKALEC, Sophie BONJOUR et Iris RIVOIRE
Chirurgiens-dentistes : exercice limité à la chirurgie orale, l'implantologie & la parodontologie
Appeler
Localisation
54 Rue Serpenoise, 57000 METZ
+33 3 87 21 11 46
Accueil
Le cabinet
Plan d'accès
Urgences
Fiches Conseils
Implantologie
Chirurgie Orale
Les questionnaires
Questionnaire pré-RDV
Historique pré médical
Cabinet des docteurs Olivier PILZ, Jérémy DURKALEC, Sophie BONJOUR et Iris RIVOIRE
Chirurgiens-dentistes : exercice limité à la chirurgie orale, l'implantologie & la parodontologie
Questionnaire
Historique médical - questions générales
Nom du Patient
Prénom
Pour les femmes : êtes vous enceinte ou susceptible de l’être ?
oui
non
Ne sais pas
Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis un ?
oui
non
Avez-vous été hospitalisé(e) depuis 5 ans ?
oui
non
Motif
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
Anémies
Antidépresseurs
Anxiété
Asthme
Epilepsie, convulsions
Crise de tétanie
Désordre hormonaux
Diabète
Diminution de l'audition
Biphosphonates
Hernies hiatale
Glaucome
Hémophilie
Hépatite A, B ou C
Légionellose
Maladies cardiaques
Maladies du sang
Problème circulatoires
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Virus VIH (ou stade Sida)
Syncopes, vertiges
Thyroïde
Troubles des reins
Tuberculose
Ulcères à l'estomac
Addictions produits stupéfiants
Autres maladies
Avez-vous eu au cours d'une intervention chirurgicale, d'une extraction ou d'un accident, un saignement anormalement prolongé ?
oui
non
Prenez-vous actuellement l'un des traitements suivant :
Antibiotique
Aspirine
Anticoagulant
Antihistaminique
Cortisone
Prozac
Tranquilisant
Traitement pour la tension artérielle
Autre
Avez-vous déjà eu de graves réactions d'allergie ?
oui
non
Etes-vous allergique à l'un des produits suivants (merci de cocher le(s) produit(s) concerné(s) :
Anesthésique local chez le dentiste
Antibiotique
Anti-inflammatoire ou aspirine
Barbiturique
Codéine
Iode et produits dérivés
Latex
Métal
Neuroleptique ou somnifère
Autre
Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
non
oui
lequels ?
Envoyer
Envoyé !
Erreur serveur
Cabinet des docteurs Olivier PILZ, Jérémy DURKALEC, Sophie BONJOUR et Iris RIVOIRE
54 Rue Serpenoise
57000
METZ
+33 3 87 21 11 46
Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes
Lundi
9h - 18h
Mardi
9h - 18h
Mercredi
9h - 18h
Jeudi
9h - 18h
Vendredi
9h - 18h
Samedi
Fermé
Dimanche
Fermé
Création par
Connexion