Historique médical - questions générales

Champ requis
Nom du Patient
Prénom
1. Pour les femmes : êtes vous enceinte ou susceptible de l’être ?

2. Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis un ?
3. Avez-vous été hospitalisé(e) depuis 5 ans ?
Motif

Historique de vos maladies ou de vos problèmes de santés :

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
























Autres maladies

Divers

Avez-vous eu au cours d'une intervention chirurgicale, d'une extraction ou d'un accident, un saignement anormalement prolongé ?

Traitement médicaux

Prenez-vous actuellement l'un des traitements suivant :






Autre

Allergies

Avez-vous déjà eu de graves réactions d'allergie ?
Etes-vous allergique à l'un des produits suivants (merci de cocher le(s) produit(s) concerné(s) :







Autre
Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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